Aanmelden

Datum: *

Naam: *

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Mobiel telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Team: *

Waarom vraag je een intake aan? *

Hoe lang heb je al last? *

Is er wat gebeurd waardoor de klachten zijn ontstaan? *

Zijn er bepaalde momenten dat de klachten verergeren? *

Heb je zelf al geprobeerd iets te doen om de klachten te verminderen? *

Zijn er dingen die je nu niet of anders doet vanwege de pijn? *

Ruimte voor andere op- en/of aanmerkingen:

Ik geef toestemming voor het uitwisselen van informatie met Kuiper Koning fysiotherapie: *

Ik geef toestemming voor overleg met ouders/verzorgers (tot 16 jaar): *

Ik geef toestemming voor het uitvoeren van een manuele behandeling/verrichting: *

Ik geef toestemming voor overleg met de trainer: *

* = verplicht

Sponsors